Prof. Łukasz Paluch z Doppler Warszawski Instytut Naczyniowy jest pierwszym Polakiem, któremu przyznano niedawno tytuł honorowego profesora College of Phlebology. Otrzymał też nagrodę Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej za pracę naukową roku. Jest jednym z najmłodszych lekarzy posiadających stanowisko profesora w naszym kraju. Doktoryzował się z innowacyjnych technik diagnostyczno-terapeutycznych zakrzepicy żylnej. Jego badania były wdrażane w takich prestiżowych ośrodkach naukowych takich jak Mayo Clinic z USA.

PAP: Z międzynarodowych danych wynika, że co czwarta osoba umiera z powodu chorób związanych z zakrzepami i zatorami. Jednak świadomość tego zagrożenia jest nikła. Wiemy co to są zawały serca i udary mózgu, ale o zatorowości płucnej słyszy się już mniej. Mało kto zdaje sobie sprawę, że po COVID-19 zwiększyła się zachorowalność na zakrzepicę.

Prof. Łukasz Paluch: To prawda, coraz częściej zgłaszają się do nas pacjenci z objawami zakrzepicy, jak też z zatorowości płucną, będącą jedną z cięższych objawów zakrzepicy.

PAP: Co jest tego przyczyną, COVID-19?

Prof. Ł.P.: Udowodniono, że wirus SARS-CoV-2 oddziałuje na śródbłonek naczyń i może powodować jego uszkodzenie, co z kole zwiększa ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej. Dzięki pandemii znacznie wzrosła świadomość zakrzepicy, więcej osób potrafi zdiagnozować u siebie to schorzenie i szybciej zgłasza się do lekarza.

PAP: Z jakimi objawami?

Prof. Ł.P.: Na przykład z bólem łydki czy bólem powodowanym przy podnoszeniu palców, dawniej kojarzonym z naciągnięciem mięśnia. A jest on typowy dla zakrzepicy żył śródmięśniowych.

PAP: Pacjenci na ogół zgłaszają się do lekarza z zaawansowaną zakrzepicą?

Prof. Ł.P.: Najczęściej jest to ostra zakrzepica, powodująca bardzo silny ból i obrzęk kończyny oraz jej zaczerwienie i ucieplenie. W przypadku zatorowości płucnej występują duszność, krwioplucie i nie można przejść nawet kilkudziesięciu metrów.

PAP: Co wtedy?

Prof. Ł.P.: Najpierw trzeba wykonać badanie kończyn, pokazujące, gdzie występuje zakrzepica. W przypadku objawów zatorowości płucnej konieczne jest wykonywane badania obrazowego płuc, takiego jak tomografia komputerowa naczyń płucnych, by sprawdzić, czy w płucach jest skrzep. Leczenie może polegać na zastosowaniu zastrzyków z heparyn drobnocząsteczkowych, które pacjent może sobie podawać samodzielnie w domu. Czasami niezbędne jest podawanie wlewów z heparyn, co wymaga już pobytu w szpitalu. Ale możliwe jest też leczenie zabiegowe udrożnienia skrzepu czy tzw. stentowanie, pozwalające poszerzyć naczynie.

PAP: Zatorowość płucna jest szczególnie groźna, to bezpośrednie zagrożenie życia?

Prof. Ł.P.: Wiemy, że około 230 tys. osób choruje na zatorowość płucną, a zatem bardzo dużo. Doprowadza do niej wystąpienie zakrzepicy w jakimś naczyniu. Przy czym nie muszą to być jedynie kończyny dolne; zakrzepica bardzo często pojawia się też w żyłach przymacicza u kobiet i w miednicy mniejszej. W pewnych sytuacjach skrzep może się przemieścić do naczyń płucnych. Zamknięcie tych naczyń znacznie zmniejsza utlenowanie krwi i jej przepływ przez płuca, co z kolei grozi uduszeniem się pacjenta. Powodem nie jest brak dopływu powietrza, lecz zaburzenia przepływu krwi przez płuca. Czasami chodzi do zatrzymania akcji serca.

PAP: Zakrzepicę można całkowicie usunąć, a naczynia udrożnić?

Prof. Ł.P.: Wiele zależy od tego jak duża jest zakrzepica i jak szybko została wykryta. Wcześniejsze jej wykrycie stwarza większe szanse na udrożnienie naczynia. Decyduje o tym pierwsze 7-12 dni od jej ustanowienia się, po tym okresie dochodzi do zwłóknienia skrzepu. Staje się on wtedy bardziej stabilny i mniejsze jest ryzyko jego migracji do płuc, ale jest oporny na leki przeciwzakrzepowe.

PAP: Jak bardzo może być zaawansowana zakrzepica?

Prof. Ł.P.: Może obejmować całe żyły kończyn dolnych. Skrzep rozciąga się już na długości na przykład 50 cm, a szansa na rekanalizację naczynia jest raczej niewielka. Zwykle nadzieja na jego udrożnienie jest tym większa, im mniejszy jest skrzep.

PAP: Dlaczego?

Prof. Ł.P.: W żyłach mamy zastawki żylne, zabezpieczające przed cofaniem się krwi. Jeśli zatem zostanie ona spleciona w skrzep - a raczej musi to nastąpić przy większej jego powierzchni - zastawka ulega uszkodzeniu w razie braku szybkiego udrożnienia naczynia. Można to wyjaśnić na przykładzie jabłka w zamrażarce: gdy szybko je stamtąd wyjmiemy, to się ono nie zmieni, ale po dłuższym czasie będzie już sflaczałe. Podobnie dzieje się z zastawkami, co skutkuje tym, że krew zaczyna się w żyłach cofać i powstaje tzw. zespół pozakrzepowy. Dochodzi do zaburzenia przepływu krwi w żyle, co grozi jej niedrożnością.

PAP: Podsumujmy: czym grozi zakrzepica?

Prof. Ł.P.: Zatorowością płucną, niedrożnością i niewydolnością żylną oraz zespołem pozakrzepowym.

PAP: Niedrożnej żyły nie można po prostu usunąć?

Prof. Ł.P.: Jest to możliwe w przypadku żylaków w układzie żył powierzchownych - takie żyły możemy bezkarnie usunąć, ich rola jest głównie termoregulacyjna. W przypadku żył głębokich, podkolanowej, biodrowej czy udowej, tego zrobić nie można, bo to główna droga spływania krwi.

PAP: Nie ma żadnej możliwości operacyjnego leczenia takich żył?

Prof. Ł.P.: Jest jedynie możliwość wyssania skrzepu albo wprowadzeniu stentu i w ten sposób udrożnienia żyły. Jednak niewielu pacjentów można poddać takim zabiegom. Wszystko zależy od tego, w jakim stanie zaawansowania choroby zgłoszą się pacjenci. Światło naczynia musi być na tyle duże, że w jego wnętrzu można jeszcze założyć stent.

PAP: Wracamy wciąż do punktu wyjścia - jedynie wczesne wykrycie zakrzepicy daje największe szanse skutecznego jej leczenia.

Prof. Ł.P.: Najlepiej, by do niej nie doprowadzić, i na ile to możliwe minimalizować jej ryzyko. Leczenie zakrzepicy jest dość trudne, mało ośrodków się tym zajmuje, a powikłania są duże.

PAP: Zakrzepica występuje głównie u ludzi starszych?

Prof. Ł.P.: Nie. To dość powszechne przekonanie, ale tak nie jest. Zakrzepica może wystąpić w każdym wieku, inne jedynie ma przyczyny w zależności od wieku. Co dwudziesta osoba w naszym kraju ma genetycznie uwarunkowaną tzw. trombofilię, skłonność do nadkrzepliwości, czyli nadmierną tendencję krwi do krzepnięcia.

PAP: A inne czynniki ryzyka?

Prof. Ł.P.: Jest ich wiele, na przykład ciąża u kobiet, zakażenie wirusowe, takie jak COVID-19, a także uraz kończyny, biegunki, odwodnienie powodowane nadużywaniem alkoholu oraz choroba nowotworowa. Długotrwały lot samolotem dwukrotnie zwiększa ryzyko zakrzepicy, z kolei antykoncepcja - aż pięciokrotnie.

Nałożenie się kilku czynników ryzyka zwiększa ryzyko zakrzepicy wielokrotnie. Mamy wiele takich przypadków. Przykładowo, jeśli młoda kobieta jest zdrowa, ale ma gen trombofilii, stosuje antykoncepcję hormonalną i nadużywa alkoholu, to może rozwinąć się u niej zakrzepica. Ogólnie zakrzepicę warunkuje tzw. triada Virchowa: spowolnienie przepływu, uszkodzenie śródbłonka naczynia oraz czynniki prozakrzepowe.

PAP: Jaki jest związek zakrzepicy z chorobą nowotworową?

Prof. Ł.P.: Powodem może być mechaniczny ucisk rozrastającego się nowotworu na naczynie krwionośne, jak również działanie prozakrzepowe samej choroby nowotworowej. Taka wyraźna korelacja jest w przypadku guza jajnika u kobiet.

PAP: Oprócz SARS-CoV-2 ryzyko zakrzepicy zwiększają także inne zakażenia wirusowe układu oddechowego?

Prof. Ł.P.: W pandemii wykazano, że ten patogen uszkadza śródbłonek naczynia, ale działanie prozakrzepowe wykazuje także nasilony stan zapalny oraz niedotlenienie organizmu chorego. Wszystkie te trzy czynniki zwiększają ryzyko zakrzepicy, szczególnie wtedy, gdy się zsumują. Dochodzi jeszcze unieruchomienie pacjenta z ciężką infekcją oraz jego ewentualne odwodnienie. Tak jest w przypadku COVID-19, jak też innych zakażeń wirusowych układu oddechowego. Zarówno pośrednio jak i bezpośrednio wpływają one na ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej.

PAP: A żylaki?

Prof. Ł.P.: Każda osoba z żylakami powinna poddać się badaniu USG naczyń metodą Dopplera. I to nie tylko kończyn dolnych, lecz także miednicy mniejszej, by określić ryzyko zakrzepowo-zatorowe pod względem wydolności naczyń. A jeśli mamy chore żyły powierzchowne to należy je usunąć, bo znacznie zwiększają ryzyko zakrzepicy żył głębiej położonych.

PAP: Czy kompresjoterapia zakrzepicy jest skuteczna? Wiele osób, szczególnie mężczyzn, ma wątpliwości, czy warto używać "pończoszki".

Prof. Ł.P.: Warto. To jedna z najstarszych metod leczenia zakrzepicy, stosowana już w starożytności. Kompresjoterapia znacznie zwiększa przepływ krwi w naczyniach i obkurcza naczynia układu powierzchownego. Przyśpiesza udrożnienie naczynia, jak też chroni przed powstaniem zakrzepicy w innych naczyniach. Terapie tę trzeba jednak dobrać indywidualnie do każdego pacjenta.

PAP: Niekorzystna jest pozycja siedząca, ale trudno pracować na stojąco.

Prof. Ł.P.: Tak, zwiększa ona ryzyko zakrzepicy. Musimy bowiem pamiętać, że krew w żyłach nie płynie pod wpływem serca, lecz dzięki sile ssącej, dzięki działaniu mięśni, czy inaczej - pompy mięśniowej, zwłaszcza kończyn dolnych i miednicy mniejszej oraz przeponie. Gdy zatem siedzimy, to mięśnie stóp, łydek oraz ud nie działają prawidłowo i dochodzi do spowolnienia przepływu krwi. Poza tym siedząc uciskamy na niektóre naczynia żylne, co również zmniejsza w nich przepływ krwi. Można i trzeba jednak robić odpowiednie przerwy, przespacerować się, by uruchomić pompy mięśniowe. (PAP)

Rozmawiał Zbigniew Wojtasiński

zbw/ zan/