Dr hab. Katarzyna Kolasa jest profesorem ALK, liderem studiów magisterskich, finansowanych ze środków EU Health Economics and Big Data, kierownikiem Zakładu Ekonomiki Zdrowia i Zarządzania w Ochronie Zdrowia Akademii Leona Koźmińskiego.

Nauka w Polsce: W ubiegłym roku przeprowadzono w Polsce prawie 900 zabiegów z udziałem robota chirurgicznego Da Vinci. Jak to można porównać np. do USA czy Europy Zachodniej. Czy mamy wystarczająco dużo takich robotów i czy są dobrze używane?

Dr hab. Katarzyna Kolasa: W tej chwili na świecie jest ponad 5,5 tys. robotów da Vinci, z czego większość w USA. W Europie z kolei mamy ich mniej niż 1000, a lwia część tych urządzeń wspiera niemiecki i włoski sektor ochrony zdrowia. Tylko przy wykorzystaniu robotów da Vinci w 2019 roku wykonano ok. 1 mln 229 tys. procedur na całym świecie. A jest to rynek dynamicznie się rozwijający, co rusz pojawiają się nowi gracze, jak choćby J&J lub Medtronic, czy też Stryker Corp. oraz Zimmer Biomet Holdings Inc. Zatem liczba robotów medycznych w Europie, oscylująca w granicach 900 sztuk, to cały czas mało, zwłaszcza jeśli będziemy porównywać się do krajów przodujących w tej dziedzinie.

NwP: Czy na zastosowaniu robotów pacjenci zyskują?

K.K.: Trudno dyskutować z takimi korzyściami, jak np. mniejsza liczba komplikacji po operacji czy krótszy czas pobytu w szpitalu oraz mniej widoczne rany po zabiegu. Te zyski są oczywiste. Jednocześnie jednak, dla wielu wskazań terapeutycznych wciąż brakuje wiarygodnych dowodów naukowych na lepszą skuteczność leczenia, czyli usuwanie skutków choroby z wykorzystaniem takich robotów w porównaniu do tradycyjnych metod leczenia. Potrzebujemy randomizowanych badań, podobnych do tych, jakie prowadzi się przy ocenie skuteczności farmaceutyków. Rzecz w tym, że odpowiednie badania bardzo trudno jest w tym przypadku przeprowadzić. Kluczowe jest zatem zapewnienie homogeniczności porównywanych grup pacjentów oraz dobranie takich zabiegów, które będą realizowane przez odpowiednio doświadczonych lekarzy. Szacuje się, iż chirurg musi przeprowadzić przynajmniej 30 zabiegów przy wykorzystaniu robota, aby został uznany za osobę doświadczoną w prowadzeniu takich procedur medycznych. Z pewnością potrzeba też więcej badań randomizowanych, takich jak ANCOR, do którego wciąż trwa rekrutacja.

NwP: Czy biorąc pod uwagę dostępne już dane, można stwierdzić, że w Polsce przydałoby się więcej takich urządzeń?

KK: Dla mnie to oczywista sprawa – zdecydowanie powinno być ich więcej. Trzeba jednak je umiejętnie wprowadzić do praktyki klinicznej.

NwP: Co Pani ma na myśli?

KK: Musimy oprzeć się na badaniach potwierdzających skuteczność tych robotów, a tych nadal brakuje. Trzeba też stworzyć system oceniający ich przydatność oraz przygotować się odpowiednio na oszczędności wynikające z użycia robotów. Wprowadzenie do użycia takiego urządzenia to ogromna inwestycja – konieczny jest nie tylko zakup robota, ale także np. odpowiednie przystosowanie placówki czy wyszkolenie personelu. Według niemieckich szacunków koszt zabiegu to średnio 2,5 euro dla niemieckiego płatnika. Oszczędności są nierzadko trudne do skwantyfikowania, np. gdy mówimy o poprawie ergonomii pracy czy docelowo mniejszej czasochłonności pracy zaawansowanego personelu medycznego. Istotne jest zatem nie tylko porównanie procedur opartych na robotach z dotychczasową praktyką kliniczną. Konieczne jest również wypracowanie nowych standardów pracy personelu medycznego oraz opieki nad pacjentem. Nie bez znaczenia są również oszczędności związane z szybszym powrotem pacjenta do pracy, mniejszym obciążeniem rodziny opieką nad chorym i wreszcie krótszym pobytem w szpitalu.

NwP: To znaczy?

KK: Przykładowo, jeśli czas pobytu w szpitalu się skraca, trzeba zdecydować, co zrobić z zaoszczędzonym czasem i innymi zasobami; czy wykonać inne zabiegi, jeśli tak, to jakie itp. Moim zdaniem potrzebne są tutaj systemowe rozwiązania, które pomogą szpitalom we wprowadzaniu chirurgicznych robotów. Widzę tutaj ważną rolę państwa, które tego typu inwestycje będzie nadzorowało.

NwP: Co jeszcze państwo mogłoby zrobić?

KK: Po pierwsze, wprowadzić dokładne standardy oceny zapotrzebowania i opłacalności procedur medycznych wspieranych przez roboty. Po drugie, opracować wytyczne odnośnie rejestrów gromadzących dane na ich temat. Celem jest zdobycie wiarygodnej wiedzy na temat skuteczności, ale również bezpieczeństwa. Parę lat temu analizy rekordów FDA (Agencji ds. Żywności i Leków) z lat 2000-2013 ujawniły, że wśród niepożądanych efektów wykorzystania robotów chirurgicznych odnotowano aż 144 przypadki śmiertelne. Naturalnie wzbudziło to wiele kontrowersji. Ponadto, analiza danych pooperacyjnych u ponad 300 onkologicznych pacjentek przypisanych w części do standardowego zabiegu chirurgicznego usunięcia macicy, a w drugiej do operacji małoinwazyjnej z pomocą robota wykazało, iż po 4,5 roku przeżywalność była lepsza właśnie w tej pierwszej grupie. I to o ponad 10 punktów procentowych. Jednak do zupełnie innych wniosków skłaniają wyniki analiz rejestru procedur przy wykorzystaniu robotów w Danii. Analiza ponad 5,654 operacji usunięcia macicy pokazała, iż ryzyko poważnych powikłań było o połowę niższe w przypadku zabiegów wykonanych w oparciu o roboty w stosunku do tradycyjnej chirurgii. Kluczowe są zatem nowe standardy, a także dane i jeszcze raz dane.

NwP: Postęp będzie prawdopodobnie coraz szybszy, więc takie działania będą coraz bardziej potrzebne. W jakim kierunku, Pani zdaniem, będzie zmierzała chirurgiczna robotyka?

KK: Znajdujemy się u progu rewolucji związanej z 5G. W Chinach już dzisiaj z pomocą tej technologii wykonuje się operacje zdalne. W sytuacji braku odpowiedniego personelu na miejscu, takie zabiegi mogą nierzadko ratować ludzkie życie. Inny element to algorytmy decyzyjne, które z pewnością będą mogły przeprowadzić operację dokładniej niż człowiek. Już teraz czasami lepiej sobie radzą, jeśli chodzi o diagnostykę, np. w analizie badań obrazowych. Ponadto, robotyzacja chirurgii wchodzi na nowe poziomy innowacji dzięki wsparciu rozszerzonej rzeczywistości (Augmented Reality). Dzięki AR chirurg wykonujący zabieg otrzymuje zdjęcia pozwalające sprawnie monitorować okolice operowanego miejsca. Wówczas chirurg zyskuje również realistyczne, acz wciąż wirtualne obrazy dotyczące realizowanej procedury. AR będzie miała zastosowanie nie tylko w szkoleniu lekarzy, ale również przyszłościowo w leczeniu pacjentów.

NwP: Czy jesteśmy gotowi, aby oddać swoje zdrowie w „ręce” robota?

KK: To będzie wymagało zmiany mentalności. Trzeba zastanowić się nad tym, czy jako pacjenci jesteśmy na to gotowi, a także czy lekarze są gotowi, aby pomagały im roboty. To kwestia zaufania maszynie. Przypomnę – potrzebujemy więcej badań na temat skuteczności medycznych robotów. Należy również oczekiwać, iż pacjenci mogą być nierzadko sami zainteresowani takimi zabiegami, mając na uwadze ich precyzję, ale również mając wiedzę na temat mniejszego ryzyka blizn oraz bólów pooperacyjnych, jak to się dzieje np. przy mastektomii piersi.

NwP: Tymczasem Polska może być nie tylko konsumentem takich urządzeń, ale także producentem. Na przykład w Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii w Zabrzu powstaje Robin Heart – robot przeznaczony do operacji serca. Czy nasz kraj ma duże szanse na sprzedaż takich urządzeń na świecie?

KK: Dlaczego nie? Dzięki temu mamy też duże możliwości promocji Polski. Jednak konkurencja jest ogromna. Potrzebne jest przy tym wparcie państwa, np. w postaci grantów. Jednocześnie, ponownie, niezbędne są dowody naukowe potwierdzające korzyści z zastosowania robota, bo bez nich będziemy niewiarygodni. Co więcej, trzeba stworzyć całą nową ścieżkę leczenia. Robot jest przecież tylko częścią dłuższego procesu terapeutycznego, trwającego od momentu pojawienia się choroby do jej wyleczenia.

PAP - Nauka w Polsce, Marek Matacz

mat/ ekr/