Rzucenie palenia zmniejsza ryzyko powikłań cukrzycy typu 2, m.in. zawału serca, udaru niedokrwiennego mózgu i nefropatii cukrzycowej, czyli uszkodzenia nerek. Jednak w pierwszych tygodniach abstynencji mogą wystąpić przejściowe zmiany metaboliczne wymagające uwagi lekarza.

Dlatego pomoc w rzucaniu palenia nie powinna ograniczać się do jednorazowej porady, lecz stanowić część leczenia cukrzycy – przekonują autorzy międzynarodowych zaleceń opublikowanych w „Diabetes Research and Clinical Practice”. Dokument opracowała grupa DiaSmokeFree, skupiająca 35 ekspertów z 13 krajów, w tym naukowców z Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. Mirosława Mossakowskiego PAN w Warszawie. Pierwszą autorką publikacji jest dr hab. n. med. Magdalena Walicka.

To pierwszy międzynarodowy konsensus poświęcony szczegółowo zaprzestaniu palenia przez osoby z cukrzycą typu 2.

Nauka w Polsce: Jak duża jest skala palenia tytoniu wśród osób z cukrzycą typu 2? Czy mamy dane dotyczące Polski?

Magdalena Walicka: Palenie tytoniu u osób z cukrzycą typu 2 stanowi poważne wyzwanie kliniczne. W ostatnich 30 latach w populacji ogólnej odsetek palaczy wyraźnie się zmniejszył – z 23,2 do 17,3 proc., podczas gdy wśród osób z cukrzycą spadł jedynie z 16,8 do 15,4 proc. Wynika to z analizy autorstwa Fan i wsp. (2013), opartej na danych amerykańskiego systemu monitorowania czynników ryzyka behawioralnego BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System). Badanie to oceniało wieloletnie trendy dotyczące częstości palenia tytoniu i prób rzucenia nałogu wśród dorosłych mieszkańców USA z rozpoznaną cukrzycą oraz bez niej. Częstość palenia różni się również w zależności od płci – wśród mężczyzn z cukrzycą wynosi średnio 37,1 proc., a wśród kobiet 7,5 proc. Pacjenci z cukrzycą palą też więcej papierosów, a ich metabolizm nikotyny jest o 40–42 proc. szybszy, co nasila uzależnienie biologiczne i utrudnia zerwanie z nałogiem.

Jeśli chodzi o Polskę, nie dysponujemy aktualnymi, ogólnopolskimi danymi dotyczącymi częstości palenia wśród osób z cukrzycą typu 2. Szacuje się natomiast, że w całej dorosłej populacji Polski pali około 6,9–7,6 mln osób.

Problemem jest również ograniczony dostęp do profesjonalnego wsparcia. W jednym z badań przeprowadzonych w podstawowej opiece zdrowotnej zaledwie 33,7 proc. osób palących otrzymało od lekarza poradę dotyczącą zaprzestania palenia, choć 68,4 proc. zapytano o palenie. Nie mamy natomiast dokładnych danych o tym, ilu pacjentów z cukrzycą korzysta z poradni antynikotynowych lub farmakoterapii wspomagającej rzucanie palenia.

Nauka w Polsce: Co dzieje się w organizmie osoby z cukrzycą typu 2 po zaprzestaniu palenia?

M.W.: Przede wszystkim ustaje narażenie na toksyczne produkty spalania tytoniu, które przyczyniają się do stresu oksydacyjnego, uszkodzenia naczyń i przewlekłego stanu zapalnego. Sprzyja to poprawie funkcjonowania układu krążenia i może korzystnie wpływać na metabolizm.

Nauka w Polsce: Czy rzucenie palenia może przejściowo utrudnić kontrolowanie cukrzycy?

M.W.: W pierwszych tygodniach mogą wystąpić przejściowe trudności w kontrolowaniu glikemii – jej większa zmienność lub podwyższone stężenie glukozy we krwi. Może to wynikać ze zwiększonego apetytu, przyrostu masy ciała, zmian aktywności fizycznej i stresu związanego z odstawieniem nikotyny.

W badaniach retrospektywnych u osób utrzymujących abstynencję przez co najmniej rok obserwowano średni wzrost HbA1c o 0,21 punktu procentowego i przyrost masy ciała o około 4,7 kg. Nie powinno to jednak zniechęcać do rzucenia palenia, ponieważ długofalowe korzyści zdrowotne przeważają nad przejściowymi trudnościami metabolicznymi.

Nauka w Polsce: Czy zaprzestanie palenia wpływa również na działanie przyjmowanych leków?

M.W.: Po zaprzestaniu palenia mogą zmieniać się stężenia niektórych leków w organizmie. Składniki dymu tytoniowego wpływają bowiem na aktywność enzymów odpowiedzialnych za ich metabolizm. Gdy ekspozycja na dym ustaje, działanie tych enzymów stopniowo się zmienia.

Dlatego w pierwszych tygodniach warto częściej kontrolować glikemię, masę ciała i ciśnienie tętnicze. U części pacjentów konieczna może być modyfikacja leczenia, ale decyzja powinna zawsze wynikać z indywidualnej oceny klinicznej.

Nauka w Polsce: Które leki wymagają szczególnej uwagi?

M.W.: Przede wszystkim leki przeciwcukrzycowe, których metabolizm zmienia się po zaprzestaniu palenia – m.in. flozyny, pioglitazon, metformina, linagliptyna. Szczególnej uwagi wymagają pacjenci przyjmujący je w terapii łączonej z insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika. Zmiana ich metabolizmu może bowiem nasilić efekt hipoglikemizujący i wywołać niedocukrzenie. Nie oznacza to, że u wszystkich pacjentów należy automatycznie zmieniać dawki. Konieczne jest monitorowanie ich stanu i dostosowywanie leczenia do rzeczywistych potrzeb.

Nauka w Polsce: Dlaczego wareniklina jest lekiem pierwszego wyboru w zaleceniach DiaSmokeFree?

M.W.: Wynika to zarówno z jej skuteczności, jak i dostępności badań klinicznych przeprowadzonych bezpośrednio wśród osób z cukrzycą typu 2. Wareniklina zmniejsza głód nikotynowy i objawy odstawienia, a jednocześnie ogranicza satysfakcję z palenia papierosów.

W jednym z badań po roku abstynencję utrzymywało 18,7 proc. pacjentów stosujących wareniklinę wobec 5,3 proc. w grupie placebo. Badania wskazują również na korzystny profil bezpieczeństwa metabolicznego i sercowo-naczyniowego tego leku.

W przypadku nikotynowej terapii zastępczej i bupropionu dane dotyczące skuteczności bezpośrednio u osób z cukrzycą są bardziej ograniczone.

Nauka w Polsce: Co nowe zalecenia zmieniają w praktyce polskiego diabetologa i lekarza POZ?

M.W.: Zalecenia DiaSmokeFree oznaczają zmianę podejścia do leczenia uzależnienia od tytoniu. Zamiast jednorazowej porady proponują zaplanowany proces obejmujący ocenę uzależnienia, rozmowę motywującą, farmakoterapię, wsparcie behawioralne i regularne kontrole, m.in. w drugim i czwartym tygodniu po zaprzestaniu palenia.

Nauka w Polsce: Jakie są największe bariery we wdrażaniu tych zaleceń w Polsce?

M.W.: W Polsce największą barierą jest niedostępność preferowanych leków. Wareniklina od lat nie jest dostępna na polskim rynku, a dostęp do bupropionu zarejestrowanego w leczeniu uzależnienia od nikotyny jest skrajnie ograniczony. Lekarze muszą więc korzystać z nikotynowej terapii zastępczej lub cytyzyny, dla której brakuje badań przeprowadzonych bezpośrednio u osób z cukrzycą typu 2.

Problemem są również koszty, ponieważ preparaty wspomagające rzucanie palenia nie podlegają refundacji, oraz niedostatecznie rozwinięta sieć poradni antynikotynowych, do których można kierować pacjentów. Dochodzą do tego krótki czas wizyt, brak sprawnych systemów kierowania do specjalistów i niewystarczające przygotowanie personelu.

Mimo tych ograniczeń można już teraz wdrożyć podstawowy standard: pytać pacjenta o palenie podczas każdej wizyty, proponować konkretną formę pomocy, wyznaczać termin kontroli i informować o możliwości skorzystania z Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym.

Nauka w Polsce: Jak autorzy zaleceń oceniają rolę e-papierosów i innych produktów nikotynowych?

M.W.: Przede wszystkim należy jasno podkreślić, że tradycyjne papierosy, podgrzewacze tytoniu, e-papierosy i woreczki nikotynowe są szkodliwe dla zdrowia. Nie oznacza to jednak, że wszystkie te produkty wiążą się z takim samym poziomem ryzyka.

Autorzy DiaSmokeFree nie rekomendują e-papierosów jako standardowej metody leczenia uzależnienia od tytoniu u osób z cukrzycą typu 2. Brakuje bowiem wystarczających długoterminowych badań dotyczących ich wpływu na zdrowie w tej grupie pacjentów.

Nauka w Polsce: W jakich sytuacjach dopuszcza się zatem strategię redukcji szkód, czyli ograniczania negatywnych skutków zdrowotnych palenia, gdy całkowite zerwanie z nałogiem nie jest na razie możliwe?

M.W.: Autorzy zaleceń dopuszczają rozważenie e-papierosów w ramach indywidualnej strategii redukcji szkód u pacjentów, którzy nie są w stanie lub nie chcą zaprzestać palenia za pomocą metod o udowodnionej skuteczności albo wielokrotnie wracają do nałogu. Takie rozwiązanie traktowane jest jako pomostowe (czyli przejściowy etap na drodze do całkowitego zaprzestania palenia, a docelowo także używania e-papierosów – przyp. red. Nauki w Polsce), a nie równoważne z całkowitym zaprzestaniem palenia.

Badania w populacji ogólnej wskazują, że e-papierosy z nikotyną mogą zwiększać szanse na zaprzestanie palenia w porównaniu z nikotynową terapią zastępczą. Nie wiemy jednak, jaki jest ich długoterminowy wpływ na parametry metaboliczne i powikłania cukrzycy.

Całkowite zaprzestanie palenia pozostaje nadrzędnym celem leczenia.

Nauka w Polsce: Jaką rolę w leczeniu uzależnienia od tytoniu u osób z cukrzycą powinni odgrywać psycholodzy i terapeuci uzależnień?

M.W.: Ich rola jest bardzo ważna, ponieważ leczenie uzależnienia nie sprowadza się do przepisania leku. Psycholodzy i terapeuci pomagają rozpoznawać bariery w rzucaniu palenia, takie jak lęk przed przyrostem masy ciała, stres czy obawa przed nawrotem. Mogą prowadzić interwencje oparte na wywiadzie motywującym i terapii poznawczo-behawioralnej.

W jednym z badań przytoczonych w konsensusie tylko 13,3 proc. diabetologów uważało się za w pełni kompetentnych do wspierania pacjentów w rzucaniu palenia. Dlatego potrzebna jest współpraca lekarzy, psychologów, terapeutów uzależnień, pielęgniarek i edukatorów diabetologicznych.

Lekarz może inicjować leczenie i nadzorować farmakoterapię, a odpowiednio przeszkoleni specjaliści prowadzić wsparcie behawioralne. Zaleca się co najmniej trzy sesje trwające ponad 20 minut, najlepiej połączone z farmakoterapią. W Polsce część tych zadań mogłyby przejąć pielęgniarki i edukatorzy diabetologiczni.

Dziękuję za rozmowę.

Nauka w Polsce, Anna Mikołajczyk-Kłębek

wl/ agt/