STAW BIODROWY DO WYMIANY 

Jak przypomniał dr Laskowski, zwyrodnienia stawów, w tym stawu biodrowego, dzielimy na tzw. pierwotne i wtórne. Pierwotne to takie, których przyczyn nie znamy. Generalnie są one związane z wiekiem i występują przede wszystkim u osób starszych.

Dochodzi do nich wówczas, gdy zniszczeniu ulega warstwa chrząstki stawowej. Wskutek tego, panewka (tj. zagłębienie w miednicy) i głowa kości udowej zaczynają o siebie trzeć. Może to być przyczyną tak silnego bólu w pachwinie, że chorzy utykają, by go zmniejszyć. A gdy dojdzie do powstania wyrośli kostnych, ruchomość stawu ulega jeszcze większemu ograniczeniu, a ból zaczyna doskwierać nawet w stanie spoczynku.

"Z kolei, zmiany zwyrodnieniowe wtórne często występują u osób bardzo młodych i są spowodowane konkretną przyczyną, np. mechanicznym zniszczeniem stawu w wyniku urazu czy złamania. Mój najmłodszy pacjent, któremu wstawiłem protezę stawu biodrowego miał 20 lat, a staw zniszczył sobie w wypadku motocyklowym, w którym złamał miednicę" - wyjaśnił dr Laskowski.

Wśród innych przyczyn wtórnych zwyrodnień stawów specjalista wymienił przebyte w dzieciństwie infekcje, np. gronkowcem, wszelkiego rodzaju zmiany reumatyczne, a także wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego. "Mimo, że u dziecka, które rodzi się z taką wadą staw można nastawiać i korygować, a nawet operować, to nigdy nie będzie on już taki sam, jak staw zdrowy. Taki staw wcześniej ulega zmianom zwyrodnieniowym - nie w wieku 70 lat, ale nawet około 30-tki" - wyjaśnił dr Laskowski.

Do zwyrodnienia stawu może też dojść z powodu tzw. martwicy niedokrwiennej (avascular necrosis). Polega ona na tym, że nagle dochodzi do zaburzenia dopływu krwi do głowy kości udowej i ta zaczyna obumierać. Zdarza się to rzadko - w skali roku u kilkuset osób - i dotyczy przeważnie dzieci w wieku od 8 do 14 roku życia. Tu przyczyny nie są znane.

Taka martwica może też wystąpić u dorosłych, np. z powodu chorób zakaźnych, alkoholizmu, zbyt wysokiego poziomu cholesterolu czy u płetwonurków z powodu zaburzeń krążenia.

"W przypadku martwicy, pierwszym objawem jest zniszczenie głowy kości udowej - głowa się zapada. Jest to duże okaleczenie i dramat dla pacjenta, bo zdrowy człowiek w ciągu kilku miesięcy przestaje chodzić" - wyjaśnił dr Laskowski.

ENDOPROTEZY, CZYLI ORTOPEDYCZNA KLASYKA

"Ze zwyrodnieniami pierwotnymi stawu biodrowego medycyna poradziła sobie już jakiś czas temu, bo pierwsze endoprotezy wprowadzono w Anglii w latach 60. XX wieku. Od tego czasu ta technika ciągle się rozwijała i obecnie jest już dość zaawansowana" - przypomniał dr Laskowski.

Klasyczna endoproteza wymaga obcięcia głowy i szyjki kości udowej i włożeniu w nie metalowego trzpienia oraz umieszczenia w miednicy panewki.

Jednak, według dr Laskowskiego, endoprotezy są rozwiązaniem dobrym dla osób w starszym wieku, gdyż ich trwałość jest bardzo ograniczona - zwykle kilkunastoletnia. Rekordowe przebiegi endoprotez wynoszą 20-30 lat, ale czasem zużywają się one już po 10-12 latach. "Poza tym klasyczne endoprotezy wymagają ograniczenia aktywności fizycznej, bo to przedłuża ich funkcjonowanie. Nie można też wykonywać pewnych ruchów, jak zakładanie nogi na nogę, obcinanie paznokci u stóp, bo wtedy dość łatwo ulegają zwichnięciu" - tłumaczył dr Laskowski.

Zatem, o ile u starszych osób, z natury mało aktywnych, sprawdzają się one dobrze, to dla ludzi młodych są dużym ograniczeniem. "Jeżeli ktoś ma zniszczony staw w wieku dwudziestu kilku lat, to nawet gdyby taka proteza przetrwała 20 lat i tak będzie musiał w swoim życiu przejść operację jej wymiany, a to rodzi sporo problemów. Gdy proteza się zużywa i obluzowuje, dochodzi do takich zniszczeń kości, że następną endoprotezę jest już znacznie trudniej włożyć, a po wymianie dochodzi do większej liczby powikłań" - wyjaśnił ortopeda.

KAPOPLASTYKA - STAW BIODROWY JAK NOWY 

Te wszystkie utrudnienia sprawiły, że już od lat 70 i 80. XX w. prowadzono prace nad rozwiązaniami technicznymi, które sprawdziłyby się lepiej u osób młodych. Z początku nie odnoszono specjalnych sukcesów. "Pierwszą metodą, która okazała się być skuteczna i obecnie jest uważana za najlepszą na świecie dla ludzi młodych była kapoplastyka, zwana też protezą nakładkową. Wprowadzono ją pod koniec lat 90." - przypomniał dr Laskowski. Nosi ona też nazwę Birmingham Hip Resurfacing (w j. angielskim resurfacing oznacza wymianę powierzchni), w skrócie BHR. Jej twórcą jest Anglik, dr Derek McMinn.

Od klasycznej endoprotezoplastyki stawu biodrowego różni się ona tym, że jest znacznie mniej inwazyjna. W technice BHR na głowę, którą zostawia się nietkniętą, nakłada się metalową nakładkę - coś na kształt czapki. Tworzy ona razem z głową kości udowej i panewką ruchomy przegub.

Według dr Laskowskiego, jedną z najważniejszych zalet protezy nakładkowej jest wytrzymałość. Jej obie części są wykonane z twardych i odpornych na tarcie metali (jest to stop chromowo-kobaltowy z domieszką innych metali). "Po 12 latach stosowania tych protez w Anglii, ich przeżywalność wynosi 97-98 proc. Oznacza to, że są one bardzo trwałe i bardzo wolno się zużywają" - podkreślił specjalista. Na podstawie badań laboratoryjnych ścieralności, ich trwałość oceniono na 20-30 lat.

"Wtedy na pewno pojawi się już nowa generacja protez, więc ludzie, którzy teraz przejdą kapoplastykę, mogą liczyć, że ich następna proteza będzie znacznie lepsza" - powiedział dr Laskowski.

Za drugą ważną zaletę specjalista uznał to, że przy protezach nakładkowych praktycznie nie ma ryzyka zwichnięcia. Młodzi ludzie, którym się je wszczepia mogą robić praktycznie wszystko, nawet uprawiać sport.

Ortopeda podkreślił zarazem, że kapoplatyka musi być wykonywana w ośrodkach, które się w tym specjalizują, bo to jest metoda trudna - operacja jest dłuższa i trudniejsza od klasycznego endoprotezowania.

"Oczywiście, jak każda metoda, tak i ta ma pewne wady, bo u ludzi, którzy są uczuleni na metale (kobalt, chrom, mangan, molibden, nikiel i inne) nie można jej zastosować. Poza tym, z powodu pewnego zużywania się, u osób, które ją mają podnosi się poziom jonów metalu we krwi" - wymieniał dr Laskowski. Choć do tej pory nie stwierdzono, aby był to poziom szkodliwy, to u niektórych osób budzi to niepokój.

Jednak z metody BHR nie mogli korzystać wszyscy młodzi ludzie, którzy tego potrzebowali. Nie sprawdzała się ona o tych pacjentów, u których z powodu martwicy doszło do zniszczenia głowy kości udowej. "Na zniszczona głowę nie można bowiem założyć nakładki, bo by odpadła" - wyjaśnił dr Laskowski. Do niedawna ta grupa była zdana na endoprotezy.

W maju 2009 r., a w Polsce w lipcu, odbyła się premiera nowej metody, będącej rozwinięciem kapoplastyki BHR. W skrócie jest ona określana jako BMHR (Birmingham Mid Head Resection). W Polsce pierwszą operację wszczepienia tej protezy przeprowadził zespół ze Szpitala Chirurgii Urazowej im. dr. Janusza Daaba w Piekarach Śląskich pod kierunkiem dr. Michała Mielnika. Miało to miejsce 8 lipca 2009 r.

Aby wszczepić protezę BMHR, ścina się część uszkodzonej głowy, a na szyjce i pozostałej części głowy osadza metalową nakładkę z grubym bolcem.

"Ta metoda jest przeznaczona dla znacznie mniejszej grupy osób. Wskazania do tych protez może mieć 10-20 proc. osób z uszkodzeniem stawu biodrowego" - wyjaśnił dr Laskowski.

Jak podkreślił specjalista, u dzieci, u których z powodu martwicy głowa kości udowej uległa zniszczeniu, protez się nie wszczepia ze względu na ciągły wzrost. Stosuje się tu leczenie zachowawcze, jak np. wyciąg, czy osteotomie, czyli operacje kości i czeka aż głowa kości ulegnie odbudowaniu. Dziecko musi chodzić o kulach, by nie obciążać stawu.

"Gdy taką martwicę wykryje się szybko i wdroży leczenie zachowawcze, to zniszczenia czasami udaje się ograniczyć i dziecko jeszcze przez kilka czy kilkanaście lat może chodzić na tym stawie w miarę nieźle" - wyjaśnił ortopeda. Wszczepienie protezy można przeprowadzić dopiero, gdy zakończy się faza wzrostu.

LUKSUS NIE DLA WSZYSTKICH 

Pierwszym ośrodkiem, który w Polsce wykonywał kapoplastykę była klinika Carolina Medical Center w Warszawie, a dokładnie dr Laskowski. Pierwsi pacjenci zgłosili się na takie operacje w 2002 r. Do dziś w klinice wykonano ich grubo ponad 300.

Obecnie w Polsce kapoplastykę przeprowadza się w kilkunastu ośrodkach. "Niestety, ciągle są to operacje bardzo rzadkie - w krajach bogatszych robi się ich tysiące, a u nas dziesiątki czy setki" - podkreślił dr Laskowski.

Główną przyczyną jest bariera ekonomiczna - implanty są bardzo drogie i kosztują kilkanaście tysięcy złotych. Droga jest również sama operacja, bo jest dłuższa i trudniejsza niż wstawienie endoprotezy. Łączny koszt wynosi 30 tys. zł, czyli 2-3 krotnie więcej niż wstawienie endoprotezy całkowitej stawu biodrowego.

Ze względu na tak wysokie koszty kapoplastyka jest trudno dostępna ramach Narodowego Funduszu Zdrowia, podkreślił dr Laskowski. W ramach refundacji operacje tego typu robi się śladowych ilościach. Oczywiście, osoby, które na to stać, mogą sobie ją wykonać prywatnie.

"Niestety, w Polsce nikt nie liczy kosztów długoterminowych. Nie bierze się więc pod uwagę tego, że skoro endoprotezy zużywają się szybciej, to młodzi ludzie bardzo szybko będą potrzebować drugiej lub trzeciej endoprotezy, co będzie również kosztować, a dla pacjenta będzie wiązało się z większymi powikłaniami i mniejszą sprawnością. Nikt nie jest też zainteresowany tym, czy w wyniku leczenia człowiek wróci do pracy, czy pójdzie na rentę" - podsumował dr Laskowski.

PAP - Nauka w Polsce, Joanna Morga

tot/ bsz