Formularz zgłoszeniowy do konkursu
Popularyzator Nauki 2022

Dane kandydata

Kategoria zgłoszenia

Animator

Instytucja

Media

Naukowiec

Zespół

Imię i nazwisko/nazwa instytucji, organizacji, zespołu

Tytuł zawodowy/stopień naukowy/tytuł naukowy

Telefon

Adres

Strona www

Popularyzowana dziedzina nauki

Zawód/funkcja (np. pracownik naukowy, student, dziennikarz) - dotyczy wyłącznie kandydatów będących osobami fizycznymi

Miejsce zatrudnienia/afiliacja - dotyczy wyłącznie kandydatów będących osobami fizycznymi

Dane zgłaszającego

Imię i nazwisko lub nazwa instytucji, organizacji

Adres

Telefon

Zgoda kandydata

Jeśli kandydat indywidualny nie zgłasza się sam, ale jego kandydaturę proponuje osoba trzecia, konieczne jest zaznaczenie poniższego oświadczenia:

Oświadczam, że zgłaszany przeze mnie kandydat wyraził zgodę na udział w konkursie.

Jeśli kandydat indywidualny nie zgłasza się sam, konieczne jest również przesłanie zeskanowanego dokumentu z odręcznie podpisaną zgodą kandydata na udział w konkursie.

Wzór zgody na udział w konkursie należy pobrać ze strony konkursu: pobierz wzór zgody na udział w konkursie - plik pdf.

Dodaj zgodę kandydata

Tylko jeden plik.
Limit 32 MB.
Dozwolone rozszerzenia: pdf, jpg.

Uzasadnienie zgłoszenia kandydatury

Ogólny opis działalności popularyzatorskiej kandydata

Od jak dawna kandydat zajmuje się upowszechnianiem nauki?

W jakich przedsięwzięciach popularyzatorskich uczestniczył kandydat (festiwale, pikniki, pokazy)?

Kto jest odbiorcą działań kandydata?

Jakie jest najważniejsze osiągnięcie kandydata?

Przykładowe publikacje popularnonaukowe kandydata (nie więcej niż 5, np. artykuły, książki, multimedia)

Czy kandydat otrzymał już nagrodę w którejś z poprzednich edycji konkursu?

Tak

Nie

Jeśli tak – prosimy o informację: w którym roku została przyznana nagroda Popularyzator Nauki? W jakiej kategorii? Prosimy też o skrótowe przypomnienie, za jakie osiągnięcia przyznano poprzednią nagrodę. Zgodnie z regulaminem konkursu, w przypadku zgłoszeń laureatów poprzednich edycji konkursu Popularyzator Nauki (osób, instytucji, mediów lub zespołów z tytułem Popularyzator Nauki) – w nowym zgłoszeniu podlegają ocenie wyłącznie działania niezwiązane z poprzednią nagrodą i przyznaniem tytułu Popularyzator Nauki

Dołącz pliki

Zdjęcie kandydata lub fotografia ilustrująca działalność instytucji

Tylko jeden plik.
Limit 32 MB.
Dozwolone rozszerzenia: gif, jpg, jpeg, png.

Zgoda na publikację zdjęć

Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż w przypadku w którym dotrę do finału, przesłane przeze mnie zdjęcia oraz dane osobowe (imię, nazwisko oraz miejscowość zamieszkania) będą publikowane w mediach (w serwisie Nauka w Polsce i/lub wraz z materiałami prasowymi) oraz mogą zostać przekazane podmiotowi zapewniającemu techniczną obsługę organizacji konkursu. Przesłanie fotografii oznacza wyrażenie zgody na wykorzystanie i publikację przez Fundację Polskiej Agencji Prasowej nadesłanych zdjęć oraz danych osobowych. Zgoda obejmuje bezpłatne i bezterminowe wykorzystanie zdjęć na wszystkich polach eksploatacji zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych. Równocześnie nadesłanie zdjęć przez autora jest równoznaczne ze złożeniem oświadczenia, iż autor posiada wszelkie do nich prawa oraz zgody osób widocznych na zdjęciach na publikację ich wizerunku.

Dodaj załączniki

Do formularza można dołączyć maksymalnie cztery dodatkowe pliki (np. zdjęcia lub prezentacje ilustrujące działalność popularyzatorską, przykładową publikację). Załączniki nie powinny w sumie przekroczyć 10 MB. Jeśli kandydat dotrze do finału, przesłane zdjęcia będą publikowane w mediach (w serwisie Nauka w Polsce i wraz z materiałami prasowymi)

Maksymalna liczba plików: 4.
Limit 32 MB.
Dozwolone rozszerzenia: txt, jpg, doc, ppt, docx, pdf, xls, xlsx, pptx, png, mp3, mp4.

Wyrażam zgodę -RODO

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Polskiej Agencji Prasowej z siedzibą w Warszawie przy ulicy Brackiej 6/8 oraz zostałem poinformowany, że:
1. Administratorem udostępnionych danych osobowych uczestnika jest Fundacja Polskiej Agencji Prasowej z siedzibą w Warszawie przy ulicy Brackiej 6/8;
2. Udostępnione dane osobowe uczestnika będą przetwarzane w celu przeprowadzenia konkursu, wyłonienia jego zwycięzców, ogłoszenia wyników i doręczenia nagród zwycięzcom;
3. Podstawą przetwarzania udostępnionych danych osobowych uczestnika jest art. 6 ust. 1 lit. A Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO);
4. Udzielenie zgody na przetwarzanie udostępnionych przez uczestnika jest dobrowolne;
5. Podanie przez uczestnika prawidłowych danych osobowych jest warunkiem uczestnictwa w konkursie;
6. Dane osobowe uczestnika mogą być udostępnione uprawnionym z mocy prawa podmiotom w tym w celach kontrolnych;
7. Udostępnione dane osobowe będą przechowywane po zakończeniu konkursu w celach archiwalnych w interesie publicznym;
8. Uczestnik konkursu ma prawo dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;
9. Uczestnik projektu ma prawo do wniesienia sprzeciwu wobec dalszego przetwarzania, wycofania zgody na dalsze przetwarzanie swoich danych. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody;
10. Uczestnik projektu ma prawo do przenoszenia swoich danych osobowych.
11. Uczestnik projektu ma prawo wniesienia skargi na czynności przetwarzania swoich danych osobowych przez Administratora do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

Zgłoszenia

Regulamin konkursu Popularyzator Nauki dostępny jest na stronie: pobierz regulamin konkursu plik pdf.